胆管损伤专题middot其二_胆矾鉴别

胆管损伤专题

25June

尽管腹腔镜胆囊切除术获得了广泛的认可，但据文献报道，多达5%的患者发生了开腹胆囊切除术中很少出现的并发症(例如，胆管损伤)。发生胆管损伤对患者和外科医师都会造成重大的负担，一项荟萃分析表明，患者生活质量(qualityoflife,QOL)的精神层面比躯体层面更常受到负面影响；对于外科医师而言，胆管损伤仍是普通外科手术中最易引起诉讼纠纷的事件之一。

本文整理宾夕法尼亚大学Charles等学者的文章，总结了腹腔镜胆囊手术后胆管损伤的诊断和处理。

腹腔镜手术时即可能发现胆道损伤。该情况下，只有当外科医师对进一步的胆道手术有把握时，才应该尝试中转开腹并修复损伤；如若不是，手术医生应请熟悉这方面的专家进行术中会诊。

在转诊至专科医生前，应完成胆囊窝外引流。修复胆管损伤均应该由经验丰富的多学科综合小组处理，其中包括有高级胆道手术技能的外科医生、放射诊断医生、消化道介入医师和介入放射学医生。

大部分损伤在初次手术时都未发现。腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的早期表现一般为非特异性的，患者主诉模糊的腹痛、持续恶心和呕吐及低热。

◆◆胆漏和胆囊管漏◆◆

胆漏和胆囊管漏代表的是A型、C型和D型损伤。在腹腔镜胆囊切除术后24小时内进行超声(ultrasound,US)检查的患者中，约一半可见小的肝周积液灶。这些积液灶都是无症状、无临床意义、可自行消退的，且是由正常的手术过程所致。实际含有胆汁的积液灶的数量并不清楚。

严重的胆漏通常见于胆囊切除术后2-10日。受累患者通常表现为发热、腹痛和/或胆汁性腹水；黄疸通常为轻度；常见白细胞增多和肝功能检查异常，尤其是血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。因为机体对第三间隙胆汁的重吸收，所以胆红素轻微升高。

A型

在没有胆总管或大肝管损伤情况下出现的胆漏或损伤来自于胆囊管残端或Luschka胆管。胆囊管残端漏可能是由于一个小胆囊管的撕裂、胆囊管上手术夹或结扎线脱落、胆囊炎导致胆管坏死，或结石引起胆总管远端梗阻，进而导致胆囊管残端破裂(图1)。

图1.ERCP提示手术夹(箭号)位于胆囊窝。胆漏可在术中观察并用夹子处理。

理论上，Luschka胆管包括明显进入胆囊床的小胆管或右肝管系统的副肝内胆管小分支(图2)。虽然无法避开真正的Luschka胆管，但这些分支受损也很可能是由于解剖切入肝实质所致。不管Luschka胆管起源于哪，两者在胆囊切除后均可出现持续性胆漏。临床上显著的Luschka胆管漏较为罕见。

图2.A：CT扫描提示胆汁瘤(箭号)；B：ERCP提示右副肝管漏(箭号)；C：支架置入4周后，ERCP显示管漏的消除。

C型和D型

该类型损伤包括胆漏和主胆管或迷走胆管的损伤。

放射学诊断性检查

基于临床表现，应首先进行经腹超声以确定可能的胆漏程度。胆漏可表现为胆囊窝内或围绕肝脏周围的包裹性小腔积液(图3)，或表现为明确的弥漫性胆汁性腹膜炎。超声检查也可确定肝内胆管是否扩张(和具体的程度)，肝内胆管扩张提示胆总管梗阻。如果有必要，可通过CT扫描更好地明确病情(图4)，CT在检测腹腔或盆腔游离液体时有很高的敏感性。

图3.超声图像提示包围性积液(箭号)。

图4.CT扫描提示胃肝韧带区域的低密度积液(箭号)。

大的包裹性积液灶可能需要放射科医师在CT或超声引导下放置一根导管持续引流(图5)。有胆汁流出高度提示胆漏。

图5.A：CT提示猪尾导管(箭号)位于胆汁瘤；B：导管(箭号)注入后存在明显的不规则积液(箭头)提示未与胆道系统连结。

证实腹膜腔内有积液后，可进行肝胆亚氨基二醋酸(hepatobiliaryimino-diaceticacid,HIDA)扫描以显示放射性示踪剂漏入腹腔的轮廓并确定积液为胆汁。胆道闪烁成像不能从解剖上定位损伤部位，但对于几乎所有持续性胆漏患者都具有诊断价值。早期显像对严重的胆漏很有帮助(图6)，但是如果早期扫描结果为阴性，那么应在注射示踪剂后约3小时进行延迟显像(图7)。如果HIDA扫描证实存在活动性胆漏，则通常用ERCP来确定胆漏部位(图8)。

图6.术后HIDA扫描显示15分钟时已出现胆漏(箭号)，之后明显扩大(箭头)。

图7.HIDA扫描提示肝下腹部(箭号)有放射性示踪剂累积。

图8.ERCP提示胆漏(箭号)位于截断的胆囊管部。

磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)是评估胆管的另一种手段。MRCP为诊断胆漏、确定胆漏起源及识别残留在胆管中的微结石提供了一种无创性方法，但它不像ERCP那样能够进行直接干预。MRCP尤其有助于获得胆管树的完整成像(图9A-B)。这对于肝门部胆管损伤的情况尤其重要，例如右后叶胆管横断或梗阻(通过ERCP可能不能彻底识别)。MRCP技术能够精确识别损伤部位，因为造影剂排泻入胆汁。这可帮助区分来源于胆囊窝中胆囊床分离后的胆漏和胆囊管起源的胆漏。检查方式的选择(ERCPvsMRCP)取决于可疑损伤的模式及当地对该技术的专业知识或可用性。

图9.A：MRCP提示胆漏起源位于胆囊管截断部(箭号)，胆管轻微肿胀(箭头)；B：经肾T2加权成像提示肝肾隐窝存在游离液。

几乎所有的A型和D型损伤都可通过在ERCP时经壶腹部插入胆道支架，减少胆道系统近端的压力而进行处理(图10)。作为另外一种选择，可不插入支架，进行括约肌切开术以促进胆汁自由流动穿过壶腹部。Charles等学者支持前一种方法，且认为应仅在有继发于胆总管结石的胆总管阻塞时进行括约肌切开术。插入支架导致穿过经皮引流管的胆汁引流量迅速减少，通常可在3-5日时移除经皮引流管。

图10.A：ERCP提示小型胆漏(箭号)位于胆囊管截断部；B：塑料支架位于胆漏(箭号)上方。

当患者持续有胆汁性腹膜炎导致的严重腹痛或有逐渐进展性腹腔内脓毒症的证据时，需要进行手术探查和腹腔冲洗(通过开腹或腹腔镜方式进行)。

诊断后处理

诊断后处理因损伤类型而异：

●对于A型损伤，如果患者没有症状且肝功能检查正常，随访时的ERCP没有显示持续性胆漏，则可在2周时通过内窥镜将支架移除。

●对于C型和D型损伤，在插入支架后2-4周再次行HIDA扫描。如果没有胆漏，则可以在复查ERCP时通过内镜将支架移除。如果在移除支架时有少量胆漏，通常可进行括约肌切开术以促进胆汁流入十二指肠，或替换支架再持续另外4周。内镜治疗D型损伤成功与否取决于胆管损伤的程度。许多损伤程度较轻的D型损伤可在短期内通过支架有效治疗。然而，可能有必要通过重复的诊断性ERCP或MRCP进行密切的临床随访，因为这些患者有发展成为晚期E型损伤的风险，这种损伤的原因为电刀灼伤的持续性作用或自然恢复过程中引起的狭窄。周径较大的损伤通常无法仅通过支架方法成功治疗，且需要手术干预。完全内镜处理C型损伤不是那么成功，因为从概念上讲，肝脏的某段胆汁引流与自然流入远端胆管树的胆汁是“不连续的”。

◆◆右肝管闭塞性损伤◆◆

右肝管闭塞性损伤(B型损伤)通常是一种隐匿性损伤，导致肝脏节段性胆汁淤积，并在多年后引起肝右叶萎缩。部分患者因感染甚或肝内结石性疾病发生胆管炎。有症状的患者存在疼痛及胆管炎的特征表现。

通常是通过ERCP或MRCP做出诊断，ERCP显示右侧节段性肝管缺失，而MRCP显示闭塞节段与远端胆管树缺乏连续性。CT扫描可能显示局灶萎缩或囊性扩张，还可能需要进行经皮胆管造影来显示胆管阻塞情况及整体的胆管解剖。治疗方式为手术治疗，包括肝管空肠吻合术(优选)；如果萎缩明显，也可能需要切除受累肝叶节段。

◆◆胆总管或肝总管损伤◆◆

胆总管或肝总管损伤(E型损伤)是最严重的，并且类似于开腹胆囊切除术中最常见的损伤。这些损伤的临床表现高度可变，取决于主胆管是否被完全横断或被完全夹闭而无胆漏。如果发生胆漏，通常在腹腔镜胆囊切除术时被识别，如果胆漏范围局限，则可通过在损伤部位进行胆总管T型管引流尝试手术修复。应避免胆管的一期修复，因为在胆总管管径正常的情况下，一期修复出现破裂或形成狭窄的可能性很高。在胆管损伤更严重的情况下，首选肝管空肠吻合术。

大多数患者在术后数周到数年因黄疸而就诊，且超声显示肝内胆管扩张。通常进行ERCP，显示肝外胆管树完全梗阻而肝内胆管没有造影剂充盈。

接下来的操作应为经皮肝穿刺胆道造影术，用以描绘肝内管道轮廓和狭窄的长度。由于胆道系统完全闭塞，所以应进行肝左右两叶的引流操作，来为肝脏减压并降低胆管炎风险。通常通过在左右肝管置入大号经皮支架来达到此目的。这些支架有助于在随后的手术操作中识别胆管。

对于个别患者，扩张胆道和支架置入对狭窄或手术夹引起的部分闭塞有效。在有限的病例系列研究中有利的结果是，扩张胆道和支架置入作为解决这一问题的创伤更小的一线方法正更频繁地被应用。在这种情况下，结合经皮肝穿刺胆道造影术和ERCP技术可用于治疗闭塞，并获得良好的长期结果。然而，大多数分级较高且长度超过1cm的狭窄并不适于接受内镜治疗。因此，一旦肝脏已减压，使用胆管内支架以指导识别胆管进行肝管空肠吻合术通常是首选的治疗方法。

如发生继发性胆汁性肝硬化，最佳的治疗方法可能是肝移植。

◆◆小结◆◆

●修复胆管损伤应该总是由经验丰富的多学科综合小组处理，小组中包括有高级胆道手术技能的外科医师、放射诊断医师、介入消化医师和介入放射学医师。在转诊至专科医师前，应先实现胆囊窝的外引流。

●当患者在胆囊切除术后表现为发热、腹痛和/或胆汁性腹水时，应怀疑存在胆漏。大的包裹性积液灶应在放射学技术引导下放置一根导管持续经皮引流。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)可能识别胆漏并可以进行支架置入。

●如果胆漏患者持续出现由胆汁性腹膜炎引起的严重腹痛或有进行性腹腔内脓毒症的证据，需要进行手术探查及冲洗。

●右肝管的闭塞性损伤引起节段性胆汁淤积，且最终导致肝右叶萎缩。可用肝管空肠吻合术纠正闭塞；如果萎缩严重，也可能需要切除受累肝叶节段。

●对于在手术时发现的胆总管或肝总管局限性损伤，可进行胆总管T型管引流尝试修复。应避免胆管的一期修复，因为发生胆管破裂或形成狭窄的几率很高。在胆管损伤更严重的情况下，需要进行肝管空肠吻合术。

●迟发型胆总管或者肝总管损伤需要通过经皮置入支架对肝脏进行减压，以降低发生胆管炎的风险和明确损伤情况。虽然部分患者可通过扩张胆道和置入支架治疗，但是大多数患者需要进行肝管空肠吻合术。

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