⊙作者/杨燕霞

⊙单位/医院

前言

胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是临床较常见的引起梗阻性黄疸的原因。根据结石的部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，在我国以肝外胆管结石发病率较高。

肝内胆管结石是指肝左右管汇合部以上的结石，多数在肝外胆管结石的基础上，因胆汁排出不畅而继发；肝外胆管结石是指位于肝左、右管开口以下的结石。

病理表现

胆管结石所致的病理学改变主要取决于结石大小、梗阻程度和并发感染等因素。

结石可呈球形、椭圆形或柱状，也可呈不规则形，可单发，也可多个聚集或分散分布。结石在胆管内长期慢性梗阻，可导致结石近端胆管的不同程度扩张，管壁因充血、水肿、溃疡形成及纤维组织增生而增厚使管腔狭窄。

肝内胆管结石若导致胆道梗阻，可出现胆管炎、胆管狭窄、梗阻、进行性肝损害、胆汁淤积性肝硬化等。若结石嵌顿在壶腹部，胆汁可逆流入胰腺，也可引起急性胰腺炎。

临床表现

急性发作缓解后，转入慢性阶段，可无症状或有上腹部轻度不适、疼痛、恶心、呕吐等胃肠道表现。

若结石梗阻胆管并继发胆管炎，可表现有阵发性上腹部痛、发热、畏寒和黄疸，严重时可出现中毒性休克。

急性发作期，患者可有肝区胀痛、发热及胸背部不适。双侧肝管阻塞时可出现黄疸，合并胆囊和肝外胆管结石时，有肝外胆管梗阻的症状。

超声表现

肝外胆管结石

（1）肝外胆管扩张，胆囊增大，胆管增厚，回声增强；

（2）胆管内有形态稳定的强回声团，后方伴有声影；

（3）变换体位或脂餐后可显示结石在胆管内可发生位置移动；

（4）胆管内较小结石和泥沙样结石，呈中等或较弱的回声团，后方声影浅淡或不明显。

肝内胆管结石

（1）肝内沿胆管走行分布，肝内胆管内出现结石，呈圆形、斑点状、条索状或边界不规则的片状强回声；

（2）结石阻塞部位近端肝内胆管呈囊状或多分叉状扩张，结石以上小胆管扩张与伴行的门静脉分支构成肝内平行管征；

（3）被堵塞的小胆管反复发炎、淤胆，在相应部位肝实质回声粗大不均，甚至出现肝实质硬化、萎缩。

典型病例1

患者女，47岁，既往肝内胆管结石来复查。

图1显示肝内胆管广泛扩张，内径最宽约15mm，内可见多个强光团，最大11×9mm，后伴声影

图2显示胆总管扩张，内径最宽21mm，上段见范围约21×9mm的强光团，下段见范围约37×14mm的强光团，后伴声影

图3显示胆囊因梗阻增大，胆囊大小约×40mm

典型病例2

患者女，67岁，既往胆管结石来复查，胆囊多年前因多发结石已切除。

图4胆总管上段显示不清，可见胆总管下段扩张，内径最宽11mm，内可见多个结石，最大约21×8mm

图5显示肝内胆管广泛扩张，内径最宽17mm

图6显示肝内胆管内多发结石，最大11×3mm，后伴声影

鉴别诊断

肝外胆管结石

典型的肝外胆管结石，容易明确诊断。胆总管下段结石，若只显示胆总管扩张而探测不到结石，则应与胆总管下段癌肿和胰头癌鉴别。癌肿所致胆管扩张多数比胆结石严重，黄疸逐渐加深，最后常侵润胰头，出现胰头大，胰管扩张。

肝内胆管结石

a)　　肝圆韧带：左横断面时，表现为肝左叶内的强回声团，后方伴声影，但在纵切面扫查时可显示为自门静脉左支矢状部向下方延伸出的肝的强回声带，周围无管壁回声和胆汁无回声。

b)　　肝内钙化灶：无近端胆管扩张及胆汁淤滞，无伴行的门静脉，且多为孤立性存在。

c)　　肝血管瘤：可见高回声团，但无声影，位于肝实质内，CDFI或可显示血流信号。

d)　　肝内胆管积气：呈强回声，可见条带状核排列成串，多有胆道手术史。

肝外胆管结石显示技巧

（来自丁香园注册用户超声dxy）

胆总管结石尤其是中下段结石显示困难，和检查者的手法和被检查者的条件密切相关，以下几点是几种非常实用的技巧，可使绝大部分胆总管结石显示：

右侧卧位法：可使胃窦部和十二指肠内的气体移向胃底，而使结石易于显示。

探头加压扫查法：同样是赶走胃肠内的气体，在横切面清楚显示胰头后探头顺时针旋转直至清晰显示胆总管及其内的结石。

胸膝卧位法：此体位使上身压低，臀部抬高，可使位置较低的结石上移而易于显示。

饮水法：饮水ml后，右侧卧位可使水充盈胃窦及十二指肠，使结石易于显示。

脂餐法：进食2个油煎蛋，引起胆囊收缩，使胆汁流入胆总管，30~60min后复查，若存在梗阻，管腔内压力增高，胆总管更加扩张，此时更易显示出扩张胆总管下端的结石。

对腹腔胀气明显者可于检查前3天禁食产气食物，以改善胃肠道积气。

⊙学术主编/刘德泉⊙责任编辑/高瑞秋

⊙投稿邮箱/xihuansushi