前两天，我们新乡医学院一附院消化内镜科常廷民主任发了个朋友圈，“83岁老太太，合并房颤，胆总管结石，大憩室，憩室内很多食物残渣，常规胆管插管困难，预切开加双导丝法胆管插管仍困难，并且导丝总是进胆囊管，插管时间1个半小时仍不成功，由于病人年龄大，体质差合并心脏病，麻醉时间越长风险越大，正准备放弃时胆管插管终于成功了！真是又遇到了“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”了，那种喜悦的感觉只有亲身经历了才能真正体会到！（尽管我已经体会过好多次了但还是感觉不错）。这个病人比较特殊：胆囊管，胆总管和胰管分别开口于十二指肠乳头，这就是为啥胆管插管困难的原因！希望病人恢复顺利”。

当大家看到这段描述的时候，究竟该怎样解读这次遇到的困难？究竟有没有客观原因造成了这样的困难？这次的成功，又能给我们以后的工作，或者给其他的同道们带来什么样的启示呢？作为常主任的助手，我经常跟着常主任做ERCP手术，通常情况下，常主任的手术基本上都是在一小时内就顺利结束了，遇到顺利的，有时只需要几分钟或者半个小时的时间，就可以顺利完成取石手术，这一次的问题出在哪儿？

医院消化内科的梁宝松教授经常讲，ERCP取石，就相当于把胆管系统比喻成黄河，我们需要通过渤海的黄河入海口（十二指肠乳头，胆总管开口的地方），选择黄河主河道插管，伸进去金属网篮，把胆总管的石头掏出来，这样，患者就不需要在肚子上开刀了，这样的手术创伤小，恢复快，对患者的身体耐受力要求相对较少。我们这次手术，遇到的第一个难题，就是十二指肠乳头那里有个巨大的憩室（相当于乳头旁边有个大套间），而且那个憩室内有很多残余食物，见图1图2，

光是清理这些残余食物，就够我们麻烦的了，可是，清完之后，我们开始找到乳头开口，选择插管，却怎么都插不进去！

遇到这样的情况，我们的常主任就会预切开十二指肠乳头，使用双导丝法引导，很多时候，也就找到了胆总管，插入器械，也就取出了石头。可是，这次我们却怎么都找不到胆总管，而且每次导丝选择，总是进入到胆囊颈管内，大家看看我的图解就会明白，正常情况下，我们很少能把导丝这么轻而易举地反复插入到胆囊颈管内，这样不同寻常情况的出现，一定是哪里出现问题了！那么，胆囊颈管和胆总管究竟是什么样的关系呢？正常情况下，胆囊借胆囊颈管与肝外胆管汇合，就相当于小浪底水库的出入水口和黄河主河道相连，胆囊颈管通常在肝外胆管的上端或中段汇入，其汇入胆管的类型多种多样。如果胆囊颈管汇合部过高、过低或汇入非主要肝外胆管通称为胆囊颈管异位汇合，见图5。

这每次导丝都插入胆囊颈管，难道是胆囊颈管汇入肝外胆管出现了变异？难道是胆囊颈管直接开口在了十二指肠大乳头？出现了胆总管，胰腺管和胆囊颈管三管共同开口的情况？考虑到这里，常主任迅速调整思路，很快就出现了“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”的一幕，如图6～9。

插管成功了，大家终于缓了口气。反过来我们再仔细辨认，确实是非常少见的十二指肠乳头处胆囊颈管、胰管和胆总管三管共同开口，至此证实了这个患者胆管系统变异的情况，原来，这次的插管困难是胆囊颈管在捣乱。

这个病例告诉我们，每一个患者都是独特的，基础的解剖，生理，病理等知识，对于临床指导有多么重要，当常规思路遇到困难的时候，多思考，特别是那些少见的变异等情况，找到了真正的原因，也许我们就找到了解决问题的办法，再就是，在治疗前，充分选择所有可用的检查手段，多方位，多角度观察，充分评估，也许可以提前发现这样的变异，指导我们的临床工作，只是，当这些检查增加了患者的花费的时候，大家能不能理解我们这是合理的检查呢？

新乡医学院一附院消化内镜科常勇生

医院消化内科梁宝松

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