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正常情况下,胆道内无气体,少数患者在胆道术后早期可有胆道积气现象。引起胆道积气的原因众多,主要有肠胆逆流和胆道感染。

解剖基础：oddi括约肌

胆总管和胰管末端及壶腹部周围各有环形括约肌包绕，统称为Oddi括约肌，共有三部分组成:①胆总管括约肌，为一环形肌，在胆总管末端，是胆总管最强的肌肉纤维，它收缩后可使胆总管下端关闭;②胰腺管括约肌，位于胰管末端，常不完全，有时阙如;③壶腹括约肌，由十二指肠纵行肌纤维的延续部分和环形肌纤维所组成，此肌收缩可使胆汁经壶腹部逆流至胰管内。

Oddis括约肌在内脏神经和多种激素的支配下，发挥以下功能:

1.调节胆汁流动;

2.调节胰液流动;

3.防止胆汁和胰液之间的相互交通;

4.防止十二指肠内容物反流。

解剖关系如下图：

病因：

1、肠胆逆流：

①胆道术后,尤其是Oddi括约肌成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-Y吻合术等胆肠内引流术后,病人容易发生肠胆逆流,引起胆道积气;也可见于经内窥镜Oddi括约肌切开术后病人。

②胆肠内瘘形成:大多数由于胆囊结石或胆总管结石压迫胃肠道而形成胆肠内瘘,少数可因慢性消化性溃疡穿透至胆管或胆囊而形成内瘘。

③Oddi括约肌功能障碍:胆总管下端结石、炎症或壶腹部肿瘤等可引起Oddi括约肌松弛、僵硬或关闭不全,也可导致肠内气体逆流至胆管。2、胆道感染：胆管炎或肝脓肿病人可因产气杆菌感染而产生气体,也有可能胃肠道食糜逆流至胆管后经细菌分解代谢而产生的。因此,肠胆逆流和细菌感染两者往往可同时并存,相互影响,临床上很难将两者截然分开。

3.其他：肠梗阻等疾病也可引起胆道积气。

临床表现：

胆道积气征是胆道术后引起右上腹胀痛的一个常见原因。病人大多数有右上腹饱胀不适、右上腹痛、恶心及呕吐。当合并胆管结石、胆管炎或肝脓肿时可伴有畏寒、发热,甚至黄疸。由肠胆逆流所致的胆道积气病人,其症状发作往往与进食密切相关,大部分病人于进食后0.5~2h出现右上腹胀痛不适,一般随着时间的推移症状可自行缓解。因进食后腹痛反复发作,迫使病人惧怕进食,久之可出现营养不良现象。上述症状可能与进食后胃肠道气体、消化液和食糜逆流至胆管内,使胆管内压力增高,刺激胆管壁神经丛,从而引起植物神经反射有关。由胆道感染所致的胆道积气病人尚可伴有胆石病、胆管炎、胆道蛔虫症或肝脓肿等原发病的表现。胆管支气管瘘病人可有咳胆汁样脓痰等症状。单纯胆道积气征的体征较轻,伴有胆道感染者可有右上腹压痛、反跳痛或肝区叩击痛等。

诊断：单纯胆道积气征病人实验室检查一般无异常,合并胆道感染者可有血白细胞升高及肝功能异常,但其无直接诊断价值。

X线腹部平片对胆道内存有大量气体的病人虽可检出,但对小的肝胆管内气体显示较困难,而且对引起胆道积气的病因常无法提供进一步的诊断依据。

超声检查具有简便、价廉、快速和无创等优点,应作为诊断胆道积气的首选方法。胆道积气的主要超声征象为强回声光带,其后方声影稀疏,呈彗星尾征，部分可见气体移动征象。

肝内胆管积气

胆囊内气体积聚

胆囊内积气随体位改变移动

肝内胆管积气“闪烁彗星尾征”并胆管内气体移动

超声鉴别诊断：1、肝内胆管结石:表现为形状固定强回声的斑点、光团充填于肝胆管内,后伴声影,局部肝管扩张;肝内胆道积气形状不定,强回声团、光点靠近胆管前壁,局部胆管多不扩张,多伴有声影和闪烁声尾。但有时局部分布的肝内胆道积气移动性小、闪烁声尾不明显,易误诊为胆道结石,而真正有胆道结石也可被胆道积气掩盖而漏诊此时,应嘱患者大幅度变换体位,如坐立后卧下,立即观察胆道积气部位,容易发现气体的闪烁声尾,久卧后,由于气体流动减少,就难以发现气体的闪烁声尾;2、肝内钙化灶:位于实质内,多与肝胆管的走行方向不一致,形状固定,可伴声影,局部肝管不扩张;3、肝动脉壁钙化症:由于各种原因引起的肾上腺功能亢进时,钙盐可以沉积于肝动脉壁,声像表现为与肝胆管走行一致的强回声光点,呈串珠状或片状排列,位置固定,后方伴明显声影,局部肝胆管不扩张。

CT表现：

CT对诊断胆道积气有其特殊价值。其主要CT征象为粗大肝胆管积气形同“枯枝”,细小肝胆管积气可见散布于肝脏外围的小气泡影,若二者同时存在,则构成“枯枝挂果”的影像。

肝内胆管积气CT表现

肝内胆管积气CT表现

门静脉积气与胆管内积气的鉴别：由于门静脉血流为离肝门方向，血流将气体带至肝周围的门静脉小分支内，可至肝包膜下（距包膜2cm以内），更细小、分支更多；而胆汁液则流向肝门方向，气体被胆汁带到肝门的较大肝管分支内，故胆道积气多在肝中央部，一般不延伸至包膜下。CT平扫可以清楚区别门静脉内积气和胆道内积气，增强扫描更能明确积气是在增强的门静脉内，还是在增强的门静脉旁的胆道内。

门静脉积气CT表现

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欧阳飞