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引言

胆管结石是一种常见病、多发病，多为慢性起病、急性发作，病因比较复杂，常有胆囊炎、胆囊结石及反复胆道感染病史，多在进食油腻食物后发作。一般以慢性、反复发作腹痛为主要症状，严重者可致胆管炎、感染性休克。

胆管结石与胆囊结石不同，即使没有症状也建议临床处理，以免结石嵌顿引起严重的胆管炎或胆源性胰腺炎，可行手术及ERCP取石两种方法，ERCP是一种相对微创的内镜取石方法，具备创伤小、费用较低、术后恢复快等优势，常被临床采用，这种技术结合内镜及X线成像技术，可以做到精准及微创取石，下面通过几个病例说明。

上海六院内镜中心介绍及专家寄语

◆病例来源：医院

病例一

患者女性，69岁，因反复发作中上腹隐痛1月余入院，既往有胆囊炎病史，未做过手术，入院前血常规、肝肾功、心肌酶、淀粉酶基本正常，腹部CT平扫提示胆管扩张，下段可疑结石，胆囊稍增大，未见结石。结合患者病史及CT表现，考虑胆管下段结石阻塞可能大，建议行ERCP。

术前常规X线定位未见异常。ERCP术中可见，内镜下乳头形态、粘膜正常，导管通过X线定位进入胆管后，清晰显示胆管走向，可见胆管明显扩张，下段见一枚圆形充盈缺损（红色箭头），大小约0.4cm。胆囊未显影。随后行乳头切开、网篮取石。

结石顺利取出，大约用时15分钟。术后观察乳头无活动渗血，留置鼻胆管、术后定位结束。

小结：这例病例胆管结石小，取石顺利，用时较短，关键在于取石网篮精准套住结石。具体操作时，内镜拉直胆道，网篮反复抖动，x线下套住后适当收紧，边吸引边拖出网篮。

病例二

患者女性，65岁，因右上腹、中上腹剧痛2天入院，伴大汗淋漓、恶心、呕吐，无发热、呕血等，强迫体位，入院查血常规：白细胞10.4*/L，中性88%，CRP68.96，生化：ALTU/L，ASTU/L，ALP，r-GT，TB，DB76，凝血、淀粉酶、血气、心梗一套正常，入院查胃镜未见溃疡及肿瘤病变，MRCP示胆管扩张，胆管下段结石，胆囊未显示。患者腹痛剧烈，血象及肝功能异常，考虑胆管结石、胆管炎，拟行ERCP取石。

术前X线定位未见明显异常，内镜下乳头明显肿胀。

双导丝法导管进入胆管，造影见胆管扩张，下段结石嵌顿，这也能解释患者剧烈腹痛的原因。这种情况必须切开、扩张取石，但扩张时球囊极易压迫结石造成胆管壁进一步损伤，需要在X线监视下，用扩张球囊将结石尽量上推至胆管扩张、空间较大处，打起的水囊要在结石下方，一边打囊一遍观察囊与结石的位置变化，操作时乳头外水囊可稍多一点，待括约肌腰消失后说明扩张充分再撤囊，随后碎石取石。

最后球囊阻塞造影，显示胆管取石干净，放置鼻胆管、术后定位结束。患者术后腹痛消失，血象及肝功能指标下降，拔除鼻胆管后出院。

小结：患者腹痛原因为结石嵌顿于胆管下段，取石相对困难，容易损伤胆管壁。关键在于扩张时先把结石上推，x线边监测边扩张，然后进行碎石再取石。

病例三

患者男性，82岁，第一次住院因急性上腹痛，伴有发热、寒战，血象升高，肝功能示胆红素升高，结合胆红素升高为主，急诊腹部CT见胆管多发结石，胆管明显扩张，诊断急性胆管炎、胆管多发结石，考虑患者老龄且结石较多，第一次无法取石，后续可能取石困难，所以放置2枚塑料支架。本次住院为术后2个月，无明显腹痛发热、黄疸，为行ERCP取石入院。

术前定位见2枚支架在位，圈套器分别拔除。

造影可见胆管内多枚结石，最大者直径约1.0cm，必须充分碎石后再取石，预计操作时间较长。

碎石取石，可见大量结石取出。

网篮和球囊分别取石，最后球囊造影未见明显结石，放置鼻胆管定位后结束。因患者结石太多，为避免残留，术后2天行鼻胆管造影，确认胆管内没有结石残留，且造影剂流出通畅后出院。

小结：对于结石较多较大的病人，取石很容易结石残留。先碎石，取石时先下后上分次套取，大的结石取出后可行网篮支撑乳头冲洗并吸引，可吸出碎石，然后球囊再取，必要时留置鼻胆管冲洗，出院前鼻胆管造影确认有无结石残留。

总结

1.ERCP取石，内镜无法直视的情况下，需联合X线确认位置保证取石安全，一些危险操作比如胆管下段结石嵌顿扩张、碎石取石等，更需X线全程监测，以求精准微创；

2.术前术后常规X线定位，观察有无膈下游离气体、肠梗阻、支架有无移位等；

3.对于多发巨大的胆管结石，一次取石可能难以保证取石干净，需联合碎石及网篮球囊多种取石手段，必要时术后鼻胆管冲洗胆道碎石，出院前鼻胆管造影；

4.胆管结石复杂多变，有时X线显示的影像需结合操作者的空间想象，才能保证准确把握。作者：

宛新建

（医院）

医学博士、主任医师、教授、博士生导师

消化内镜中心主任，消化科副主任

郑海明

（医院）

消化内镜中心，医学博士，主治医师

策划：杭璐

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