梗阻性黄疸病人的围术期麻醉管理

梗阻性黄疸患者胆汁不能畅通进入十二指肠而郁积肝内，由肝入血，导致血内胆红素浓度长时间升高，形成“胆汁郁滞”，从而可导致多个器官系统功能障碍，给麻醉管理带来一定挑战。

第一、病理生理变化

1.胆道压力的改变：梗阻性黄疸（OJ）是一个渐进性的过程，通常首先表现胆道压力升高。当胆管内压力﹥mmH2O时（正常值～mmH2O），将出现淋巴和静脉的细菌逆流。胆道压力增高可致肝内胆汁淤积，胆汁不能顺利排入十二指肠而吸收入血，导致血清总胆红素增高，高胆红素血症可造成胆道感染、肝肾功能和心功能受损、免疫系统损伤、肠道菌群位移，内毒素（ET）血症等。这些因素可致患者对手术的耐受力降低，术后并发症的发生率和病死率增高。对于OJ术前是否需要减黄已经持续争论了很长时间。目前，国内专家学者认为血胆红素水平﹤μmol/L、身体状态较好的OJ患者术前可不行减黄治疗，明确诊断后应尽早手术。而对于重度黄疸患者（胆红素﹥μmol/L）主张术前行经皮肝胆道引流术（PTCD）或内窥镜下逆行胰胆管造影（ERCP）引流术，待黄疸消退、全身情况好转后行二次手术。

2、肠黏膜屏障的改变：肠源性内毒素血症是OJ很多并发症的基础。OJ通过改变肠黏膜的各种屏障（机械屏障、免疫屏障、生物屏障和化学屏障）引起细菌易位和ET血症的发生，细菌产生的大量ET被吸收入血后经门静脉入肝脏，但由于此时肝内网状内皮系统功能的减弱，使ET无法清除，大量ET进入体循环而导致内毒素血症。ET具有全身的病理学作用，包括肾脏血管收缩，肾皮质血流肾内重新分布，血管细胞内活性成分，如粒细胞、巨噬细胞及血小板的释放，从而引起弥散性血管内凝血（DIC）。

第二，梗阻引起的病理生理改变

1、心血管系统梗阻性黄疸时，整个心血管系统对一些血管活性药物特别是去甲肾上腺素的反应性降低,，即交感神经的兴奋性降低。胆盐可使儿茶酚胺、5-羟色胺、心肌抑制因子的释放增多，导致小动脉和小静脉痉挛性收缩,，毛细血管扩张瘀血，通透性增加，心肌受损，心肌收缩力下降，使血流动力学发生变化。β-肾上腺受体功能障碍，从而使外周血管阻力降低，对内源性或外源性血管加压素反应不敏感。围术期低血压的发生率增加。麻黄碱对于围术期出现的低血压效果差且易出现快速耐受，除积极补充血容量外，可持续应用多巴胺维持循环的稳定。

2、心律失常可出现窦性心动过缓（最为常见）或过速、房早、室早（且有频发室早）；由于胆汁郁滞使胆汁中的胆盐和胆汁酸也随之升高，它们对血管感受器具有刺激性,，尤其是胆汁酸可直接或通过迷走神经兴奋引起心脏的负性肌力作用。胆汁酸引起的心律失常中，以窦性心动过速、室速和(或)室颤等最为严重,，发生率虽然不高,，但危险性很大，更应加以重视。

3、肾功能损害有报道称梗阻性黄疸患者肾功能衰竭的发生3.4%。高胆红素血症使肾脏对缺血的耐受力降低,，并对血管收缩物质十分敏感，这就增强了肾脏的缺血损害。心血管系统受损导致的血容量不足也是梗阻性黄疸患者围手术期易发生肾功能衰竭的重要原因。另外，当大量结合胆红素进入肾小球滤过时，可阻塞肾小球毛细血管和肾小管，出现急性肾小管坏死，肾小球滤过率降低，排氯与排钠的能力下降，并使肾小管重吸收能力减低，使肾功能出现严重受损。术中应及时补充血容量，维持肾脏的正常滤过压。对血压难以维持者，可选用多巴胺静脉泵注，即可增加心排血量，又可扩张肾动脉、增加肾血流量及肾小球滤过率。此外，对少尿的患者应及时给予呋噻咪，保持尿量≥1ml·kg-1·h-1。

4、内环境紊乱梗阻性黄疸患者的营养不良、肾功能损害、继发感染等均可导致水电解质失衡，其中低钾血症发生率较高，术前应尽可能给予改善，术中及时加以纠正，并应注意酸碱平衡失调的影响。

5、凝血功能异常梗阻性黄疸时胆盐不能排入肠道，影响维生素A、D、E、K等吸收，尤其Vk缺乏，肝脏无法合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等，凝血酶原含量的减少，使凝血时间延长，可导致术后广泛渗血、应激性溃疡、甚至DIC等。处理主要是应用Vk,加强促凝血功能的药物等。

第三、麻醉方法及麻醉药物的选择

1、梗阻性黄疸患者往往需要开腹或腹腔镜下完成手术，麻醉方法的选择主要以全身麻醉为主，当然全身麻醉复合神经阻滞（凝血功能评估）也是可以的，全身麻醉复合椎管内麻醉时应认真做好术前评估，慎重进行。

2、OJ患者常伴肝肾功能异常，肝功能异常血清白蛋白减少，使游离肌松药的血药浓度增加；也可引起药物转化异常，麻醉药物本身或者活性代谢产物代谢受阻，导致作用时间延长。所以术中麻醉药物的选择很重要。

2.1吸入麻醉药：OJ患者对吸入性麻醉药的全麻敏感性升高，这除了与肝脏功能本身的损害相关外，可能与OJ患者造成的内毒素血症和高胆红素血症，改变了中枢神经系统内5-羟色胺类神经递质的异常密切相关，从而导致OJ患者对吸入药的敏感性增加。因此，OJ患者的吸入麻醉药物用量应相对减少，尤其对于应用单纯吸入麻醉的患者应加强术中监测。

2.2肌松药：阿曲库铵和顺式阿曲库铵是OJ患者的首选，二者代谢不依赖肝肾功能，其在体内80%以Hofmann方式降解，很小一部分经酯解代谢，其余约15%以原型经肾排泄，重复使用体内无蓄积,其肌松效应无明显的性别和年龄差异。有研究证实，严重肝功能损害的患者顺阿曲库铵的分布容积较肝功能正常患者有所增大。但这与肝功能正常的患者相比差异无统计学意义。

2.3静脉镇静药：静脉镇静药的选择对于OJ患者的全麻诱导及术中维持都很重要。目前，丙泊酚靶控输注（TCI）麻醉仍是首选。而且丙泊酚静脉麻醉与其他吸入麻醉相比，术后恶心呕吐（PONV）发生率要降低近20%。

2.4阿片类药物：首选不经肝肾代谢的瑞芬太尼，但单纯的瑞芬太尼似乎无法满足患者整个围术期的镇痛，所以术中还应该适应长效类阿片类药物，但由于梗阻想黄疸患者的肝肾功能受到影响，阿片类药物作用时间会延长，剂量要降低。

第四、苏醒期的管理

梗阻性黄疸的病人往往会发生术后苏醒延迟，因其常伴有肝功能不全,使药物代谢减慢。另外,血浆蛋白浓度降低,药物的血浆蛋白结合率下降,使血浆中游离的药物浓度增高,增强了药物活性,从而使苏醒延迟。因此,术中应适当减少经肝代谢的麻醉药用量,或尽量选择不经肝代谢的麻醉药物。此外,术中缺氧、低温、电解质紊乱、代谢性酸中毒等,也可使苏醒延迟,应及时纠正处理。

总之，梗阻性黄疸患者应加强术前准备,包括恢复血容量,维护肾功能，积极治疗并发症、联合应用抗生素等。麻醉选择应选用全麻，维持血管系统稳定，术中注意内环境的稳定，术中体温的监测及处理，药物选择上拟选用不经肾脏排泄、无肾毒性、不收缩肾血管的药物，加强监测，术后也应加强管理。