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胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA）是一组由肝内、肝门部和肝外胆管上皮细胞引起的异质性恶性肿瘤。近三分之二的CCA患者被诊断出来时已为晚期，68%-86%的切除病例会在局部或远处复发。总的来说，胆管癌的预后很差。5年生存率为5%-10%。在接受治愈性手术治疗的病例中，5年生存率为25%-30%。因此需要通过手术后的辅助治疗提高术后的效果。临床试验表明，化疗在辅助治疗中有一定的作用，尤其对淋巴结阳性的患者，全身化疗延长了晚期CCA患者的生存期。另外，化疗也是不可切除、转移或复发疾病的主要治疗策略。

什么是化疗？

通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的的治疗手段称为化学药物治疗，简称化疗。化疗是目前治疗癌症的最有效手段之一，和手术、放疗并称癌症治疗三大支柱手段之一。手术和放疗属于局部治疗，只对治疗部位的肿瘤有效，对于潜在的转移病灶（癌细胞已经发生转移，但因为目前检测技术手段的原因在临床上未能发现和检测到）和已经发生临床转移的癌症就难以发挥有效治疗。而化疗是一种全身治疗的手段，无论采用什么途径给药（静脉、口服和体腔给药等），化疗药物都会随着血液循环遍布全身的绝大部分器官和组织。因此，对一些有全身播撒倾向的肿瘤及已经转移的中晚期肿瘤，化疗都是主要的治疗手段。

化疗在胆管癌中的治疗情况

化疗不但可以提高/巩固胆管癌手术后的疗效，还是不可切除、转移或复发疾病的主要治疗策略。

（1）局部胆管癌的辅助治疗

被诊断为胆管癌的患者必须由多学科团队进行评估，并进行个体化治疗。因为手术是这些患者的主要治疗选择，因此，首先评估肿瘤是否可切除性。即使在接受完全手术切除的病人，预后也往往很差，复发率很高。最常见的复发模式是局部复发；远处转移较少见，但并不罕见，典型的是肝或腹膜复发。因此，在提高手术的精确性情况下，结合辅助治疗的策略巩固手术治疗的疗效防止复发。术后胆道癌患者辅助化疗/放化疗被广泛应用并被医学肿瘤专家组推荐为指南。

对于肝外胆管癌：对于手术切除的肝外胆管癌，边缘阴性，局部淋巴结阴性者，可选择氟嘧啶或吉西他滨为主的化疗或氟嘧啶为主的化疗；对于浸润性疾病边缘或阳性边缘的原位癌患者，以氟嘧啶为基础的放化疗，然后加用氟嘧啶或吉西他滨化疗；对于阳性区域淋巴结，以氟嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。

对于肝内胆管癌：对于无残留的局部疾病，不建议辅助治疗。对于边缘阳性的患者，可选择再次切除、消融、氟嘧啶或吉西他滨为主的化疗或氟嘧啶或吉西他滨为主的化疗。

（2）局部晚期胆管癌的治疗

“局部晚期胆管癌”的患者指曾做过手术但有肉眼残留疾病的患者，或经潜在治疗后局部复发的患者，或出现局部不可切除疾病的患者。50%~90%的胆管癌患者存在局部不可切除的情况。局部不可切除或复发性疾病的预后很差，通常以月来计算生存时间。治疗的目标是缓解症状（疼痛、瘙痒、黄疸）和提高生活质量。在这种情况下，化疗放射治疗可以延长整体生存时间，并可以控制由于局部肿瘤引起的症状。

最佳方案仍不确定，但专家组建议以氟嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。有些中心使用卡培他滨mg/m2，在放疗5周内每日两次，甚至每周注射5-FU（放疗5周每天mg/m2），加用卡培他滨mg/m2化疗4个月后，每天两次，每21天化疗14天。对于侵袭性很强的肿瘤或有多个阳性结节的患者，有些患者更喜欢在放疗的同时使用吉西他滨加奥沙利铂。

（3）晚期胆管癌的系统治疗

化疗方案对晚期胆管癌的治疗是有效的。一项将90名晚期胰腺癌或胆管癌患者（包含37名胆管癌患者）的临床研究中，发现以5-FU为主联合亚叶酸钙（leucovorin）和依托泊苷（etoposide）的治疗，与单用最佳支持治疗相比，前者的中位生存期为6个月，而后者的中位生存期仅为2.5个月。因此，提出化疗优于单用最佳支持治疗。

目前在II期临床试验中证明具有活性的化疗联合方案包括：吉西他滨+顺铂；吉西他滨+卡培他滨；吉西他滨+奥沙利铂；卡培他滨+奥沙利铂；卡培他滨+顺铂；5-FU+顺铂。其中，吉西他滨是胆胰癌的主要细胞抑制剂，成为治疗晚期胆管癌的锚定药物。（注：锚定药（anchordrug），即一旦确诊并且需要用药，就应该考虑使用该药，除非是有禁忌征。控制病情后，逐渐减药时，先减撤其他药，最后才减撤该药，除非是发生了该锚定药相关的副作用。就好像行船，起航时就必须起锚，船停下来才放下锚定，不要中间放下，让船拖着锚定航行。可见吉西他滨在胆管癌治疗中的重要性。）

值得一提的是吉西他滨联合顺铂被认为是治疗胆管癌的一线化疗标准。主要基于一项多中心、随机对照的III期临床研究：对例局部晚期或转移性胆管癌（n=）、胆囊癌（n=）和壶腹癌（n=20）患者进行了研究，结果表明吉西他滨和顺铂联合应用比吉西他滨提高了30%的总生存率，中位总生存期分别为11.7和8.1个月（HR0.64，95%CI:0.52-0.80），中位无进展生存期分别为8.0和5.0个月（HR0.63，95%CI:0.51-0.77）。

小结

局部胆管癌和局部晚期胆管癌患者必须在多学科团队合作下进行精准评估再制定最佳的个性化治疗方案：

（1）手术是这些患者的主要治疗选择，但必须提高疗效和生存率。

（2）在肿瘤内科指南中，所有肝内或肝外胆管癌切除边缘镜检阳性的患者，以及那些完全切除但淋巴结阳性的患者被广泛推荐进行术后辅助治疗，化疗是一个重要手段。

（3）吉西他滨单药、5-FU或卡培他滨单药治疗对患者具有一定的疗效。

（4）在全身治疗中，虽然尚未与其他吉西他滨联合方案进行比较，吉西他滨联合顺铂已被证明优于单独吉西他滨，成为治疗胆管癌的一线化疗标准。

（5）目前还没有标准的二线治疗方案。但是对于一线化疗失败的患者，为了防止胆管癌的迅速恶化通常需要进一步的治疗。20%-40%的患者在日常实践中接受二线化疗。对有些患者，可采用的二线治疗方案有吉西他滨加卡培他滨或厄洛替尼加贝伐单抗。

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